แบบรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพโดยผู้บริโภค
{{ message }}
ข้อมูลผู้แจ้งรายงาน
ชื่อ-นามสกุล *
ที่อยู่
จังหวัด *
กรุงเทพมหานคร
กระบี่
กาญจนบุรี
กาฬสินธุ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
เชียงราย
เชียงใหม่
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บึงกาฬ
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พระนครศรีอยุธยา
พะเยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบุรี
เพชรบูรณ์
แพร่
ภูเก็ต
มหาสารคาม
มุกดาหาร
แม่ฮ่องสอน
ยโสธร
ยะลา
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระแก้ว
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฎร์ธานี
สุรินทร์
หนองคาย
หนองบัวลำภู
อ่างทอง
อำนาจเจริญ
อุดรธานี
อุตรดิตถ์
อุทัยธานี
อุบลราชธานี
เบอร์โทรศัพท์ *
อีเมล
ข้อมูลทั่วไปผู้ได้รับผลกระทบ
ชื่อ-นามสกุล
ที่อยู่
จังหวัด
กรุงเทพมหานคร
กระบี่
กาญจนบุรี
กาฬสินธุ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
เชียงราย
เชียงใหม่
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บึงกาฬ
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พระนครศรีอยุธยา
พะเยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบุรี
เพชรบูรณ์
แพร่
ภูเก็ต
มหาสารคาม
มุกดาหาร
แม่ฮ่องสอน
ยโสธร
ยะลา
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระแก้ว
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฎร์ธานี
สุรินทร์
หนองคาย
หนองบัวลำภู
อ่างทอง
อำนาจเจริญ
อุดรธานี
อุตรดิตถ์
อุทัยธานี
อุบลราชธานี
เบอร์โทรศัพท์
อีเมล
วันเดือนปีเกิด
อายุ
ปี
เดือน
วัน
เพศ
ชาย
หญิง
ไม่ทราบ
น้ำหนัก
กก.
ส่วนสูง
ซม.
ประวัติการแพ้ยา/อาหาร/ผลิตภัณฑ์สุขภาพอื่นๆ
มี
ไม่มี
ไม่ทราบ
โรคประจำตัวหรือภาวะอื่นที่เกี่ยวข้อง
มี
ไม่มี
ไม่ทราบ
ข้อมูลเพิ่มเติม
ข้อมูลเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
รายละเอียดและความร้ายแรงของอาการ *
วันที่เกิดเหตุการณ์
วันที่สิ้นสุดเหตุการณ์
ผลลัพธ์ / สภาวะของผู้ได้รับผลกระทบ ณ ปัจจุบัน
หายดีแล้ว
ยังมีอาการอยู่
ไม่ทราบ
รูปภาพประกอบเหตุการณ์
fileAttachments[index - 1] = event.target.files[0]">
ข้อมูลผลิตภัณฑ์สุขภาพ
ยา/วัตถุเสพติด
อาหาร
เครื่องสำอาง
เครื่องมือแพทย์
วัตถุอันตราย
สมุนไพร
อื่นๆ
ชื่อผลิตภัณฑ์ *
ขนาดและวิธีใช้ (ความแรง/ปริมาณ/หน่วย/ความถี่/วิธีใช้)
วันที่เริ่มใช้
วันที่หยุดใช้
สาเหตุที่ใช้ผลิตภัณฑ์
แหล่งที่ได้รับ (แหล่งที่ซื้อ/โฆษณา)
รูปภาพประกอบผลิตภัณฑ์
fileAttachments[index - 1] = event.target.files[0]">
บันทึกข้อมูล